經(jīng)典病例——人是鐵，飯是鋼，潘家大姨吃飯香

泰安頤博康復醫(yī)院

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病史回顧

患者潘某于2023-05-23無明顯誘因出現(xiàn)意識不清并伴有右側(cè)肢體活動不利，惡心、嘔吐多次，緊急前往山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院診斷為“腦出血”行鉆孔引流術(shù)，后于ICU繼續(xù)治療，期間因重癥肺炎行氣管切開，后病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)為求繼續(xù)治療，來我院就診，門診以“腦出血后遺癥”收入院患者自起病以來，神志清，精神差，鼻飼飲食，氣管切開，睡眠可，大、小便均正常。

明確診斷

胸部平掃：雙肺下葉結(jié)節(jié)，右肺下葉纖維灶；右肺斜裂局部增厚；雙側(cè)胸膜局部增厚；（泰安市中心醫(yī)院分院）

顱腦平掃：腦實質(zhì)多發(fā)軟化灶；腦白質(zhì)脫髓鞘；雙側(cè)顳部局部蛛網(wǎng)膜下腔增寬；左側(cè)頂葉及雙側(cè)額葉局部骨質(zhì)缺損；（泰安市中心醫(yī)院分院）

初步診斷:1、腦出血后遺癥；2、肺部感染；3、原發(fā)性高血壓；

首次康復評定

整體評估：發(fā)育正常,營養(yǎng)中等，面容自如，，神志清楚，精神可，查體合作，言語不能，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫，口唇無紫紺,咽部無紅腫，口角無歪斜，伸舌不能，頸靜脈無怒張,頸部無抵抗,氣管切開,胸廓對稱無畸形，。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無水腫。

肢體評估：右側(cè)肢體肌力2級，肌張力無增減，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，

腱反射及病理反射：雙側(cè)肱二、三頭肌腱、膝腱反射存在,深淺感覺正常,雙側(cè)Babinski征陰性,Kernig征陰性。

吞咽評估：飲水嗆咳，進食困難，鼻飼喂養(yǎng)，洼田飲水實驗四級。藤島一郎吞咽療效評價標準3分

認知情況：蒙特利爾認知評估量表評分0分，格拉斯哥昏迷評分9分提示認知預后不良

康復治療方案

根據(jù)評定結(jié)果，制定吞咽訓練方案：

舌肌訓練

冰刺激軟腭

手法激活吞咽肌肉

手法放松咬肌

根據(jù)評定結(jié)果，制定認知訓練方案

看圖識物

語言復述

中期評估

整體評估：發(fā)育正常,營養(yǎng)中等，面容自如，，神志清楚，精神可，查體合作，言語不流利，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫，口唇無紫紺,咽部無紅腫，口角無歪斜，伸舌不能，頸靜脈無怒張,頸部無抵抗,氣管切開閉合完全,胸廓對稱無畸形，。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無水腫。

肢體評估：右側(cè)肢體肌力2級，肌張力無增減，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，

腱反射及病理反射：雙側(cè)肱二、三頭肌腱、膝腱反射存在,深淺感覺正常,雙側(cè)Babinski征陰性,Kernig征陰性。

吞咽評估：飲水，進食趨于正常，洼田飲水實驗二級。藤島一郎吞咽療效評價標準10分

認知情況：言語不流利，但可以表達，吐字不清晰，蒙特利爾認知功能評分4分，格拉斯哥昏迷評分13分，提示認知預后良好。